闻炳基医生的科普号

一 晚期肝癌的多学科综合治疗1、病历简介患者董先生，男，68岁，退休工人。缘于2008年1月无明显诱因出现右上腹隐痛不适，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，未予重视。1月31日突发右上腹剧烈疼痛，伴有冷汗，不能平卧，当地医院B超检查发现肝脏占位。上腹部CT检查（平扫＋增强）示：肝脏右叶巨块型肝癌（11×10×10cm）并门静脉右支癌栓形成，肝内多发囊肿。血清肿瘤标志物AFP轻度增高。因肝癌晚期无手术适应症而转我院。2008-2-13在我院行超选择肝动脉节段性化疗栓塞术。2008年4月再次住我院，复查AFP下降至正常。上腹部CT检查（平扫＋增强）示：肝癌栓塞术后改变，病灶大小约9.5×7.0×7.0cm；肝多发囊肿。于2008-4-17再次行肝动脉超选择化疗栓塞术。2008-7-22上腹部CT检查（平扫＋增强）示：肝右叶上段肿物6.0×5.5×4.5cm，增强后未见明显强化；肿块前方见一直径约1.5cm的结节，增强后稍强化。2008-7-29在局麻下行第3次超选择化疗栓塞术。此后于2008-9-18、2008-11-21、2009-3-16给予3次巩固化疗。化疗结束后每3月1次免疫治疗。2009年12月复查上腹部CT（平扫＋增强）示：肝右叶2处局限性癌灶，分别为5.0×4.5×4.0cm和2.0×1.5×1.5cm，增强后稍强化。考虑为肿瘤残留，于2009-12-14在CT定位下行伽玛刀治疗，设右肝叶较大癌灶靶1：50％剂量曲线DT 4.0Gy×6f，5f/周；较小癌灶靶2：60％剂量曲线DT 4.0Gy×6f，5f/周，2009-12-23放疗结束。伽玛刀治疗结束后再次与3周期的巩固化疗，以后每3月1次免疫治疗。目前患者定期来院复查，血常规，肝功能，肿瘤标志物等指标基本正常，生活质量良好，无明显症状。2、点评我国为世界上肝癌高发国家，宁波地区的肝癌发病率位居所有恶性肿瘤发病率的前3名，是常见恶性肿瘤之一。由于肝癌起病隐袭，进展迅速，等到出现乏力、消瘦、黄疸、腹水、肝区疼痛等症状时，大多已为肿瘤晚期，自然生存期在3~6月左右，故肝癌有“癌中之王”的称号。肝癌的主要治愈手段是手术切除，但仅限于早期肝癌，目前我国早期肝癌的诊断、切除率在20~25%左右，即大部分的肝癌患者失去了手术治疗的机会，中位生存期不超过12月。本例患者发现时肿瘤体积巨大，且伴门静脉主干（右支）癌栓，为肝癌晚期，无手术适应症。经过我们介入、放疗、化疗及免疫治疗等积极治疗，现已存活3年5个月，应该说为一治疗成功案例。我们分析该患者治疗成功主要有以下几个方面的因素：1）对介入栓塞治疗的反应好，这为后续的治疗打下了基础。栓塞效果好的原因是采用了多次超选择性节段性栓塞方法，栓塞彻底，同时最大程度地保护了正常肝组织。2）当肿瘤不再缩小时，即栓塞治疗不再有作用时，及时采用立体定向放射治疗（伽玛刀），杀灭残留的肿瘤细胞，从而避免肿瘤细胞的重新增殖和扩散、转移。3）联合了化疗和免疫治疗作为介入和伽玛刀治疗的辅助治疗，进一步提高了疗效，为后续治疗赢得了时间和机会。本例患者的治疗成功，为我们今后继续探索多学科联合模式治疗晚期肝癌提供了经验和依据，为晚期肝癌患者的长期生存带来了希望。二 术前PET-CT检查，避免不必要的手术1、病历简介患者戴女士，女性，64岁，农民。缘于2011年1月初无明显诱因出现上腹部隐痛，偶有饥饿感，无恶心、呕吐。2011年1月27日外院胃镜检查报告：胃多发性溃疡，十二指肠球部巨大溃疡（恶性？）。病理报告示：（十二指肠球部及胃窦）粘膜慢性炎伴有炎性坏死及肉芽组织；局灶固有层及肉芽组织中可见异型小圆细胞浸润。免疫组化：符合非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞性。头颅MRI示：颅脑MRI平扫未见明显异常。颈部+胸部CT增强示：未见明显异常。超声检查：双侧腋下及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。外院诊断为十二指肠非霍奇金淋巴瘤，IE期，建议手术治疗。2011年2月7日来我院门诊，建议先行全身PET-CT检查。2011年2月9日我院行全身PET-CT检查示：十二指肠球部及胃窦幽门区病变，FDG代谢异常增高，符合恶性病变。左侧扁桃体及颈部淋巴结FDG代谢异常增高，考虑为恶性病变。根据PET-CT检查结果，分期修正为IIIE期，为晚期病变，不适合手术治疗。因患者合并十二指肠、胃溃疡，HP(+)，先予奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑抗HP治疗1周，继之奥美拉唑维持治疗消化性溃疡。2011年2月23日开始第1周期化疗，其后分别于2011-3-21、2011-4-13、2011-5-10、2011-6-21及2011-7-20化疗，方案均为CHOP。化疗2周期后复查胃镜报告：胃部未见溃疡，十二直肠球部见0.5×0.5cm溃疡，活检病理为：慢性炎性细胞，未见明显异型。目前为6周期化疗已结束，患者精神、饮食可，无明显不适。复查胃镜：胃、十二直肠未见明显异常。上腹部CT检查：十二指肠壁未见明显增厚，腹膜后未见明显淋巴结增大。全身PET-CT复查示：原十二指肠球部及胃窦幽门区病变消失，FDG代谢正常。原左侧扁桃体及颈部淋巴结明显缩小，FDG代谢正常。2、点评该患者非霍奇金淋巴瘤诊断明确，关键在于分期问题。如果病变单纯局限于十二指肠，是可以手术切除的。但如果病变已侵犯横膈两侧多个器官或组织，则不宜手术，而应行全身静化疗。该患者PET-CT检查除发现十二指肠球部及胃窦幽门区病变外，还发现左侧扁桃体及颈部淋巴结也存在病变，从而分期由原来的I期修正为III期，及时改变了治疗策略，避免了不必要的手术。PET-CT是一种全新的反映肿瘤细胞代谢功能的检查方法，在肿瘤学方面有着广泛的应用。除了常见的诊断、鉴别良、恶性肿瘤外，更重要的价值在于明确恶性肿瘤诊断后，可以快速、全面地检查全身有无肿瘤细胞的播散，从而帮助准确地进行术前分期，制定出正确的治疗方案。我院自开展PET-CT检查以来，已多次在原有诊断的基础上发现新的病灶，帮助外科医生重新制定治疗决策。另外，PET-CT还可用于放疗、化疗后的早期疗效预测，寻找原发肿瘤病灶等。

简 历闻炳基，男，1969年出生，江苏省靖江市人。中国人民解放军第一一三医院肿瘤内科主任，肿瘤学硕士，主任医师，安徽医科大学硕士生导师。1994年毕业于中国人民解放军第一军医大学。2005~2006年在浙江省肿瘤医院进修化疗、介入治疗。2008年在第四军医大学西京医院学习伽玛刀治疗技术。2012年获得中国医师协会颁发的射频消融资格证书。从事肿瘤内科诊疗工作至今，积极践行肿瘤的规范化、个体化、多学科综合治疗，尤其在肿瘤的介入栓塞治疗、射频消融治疗、伽玛刀治疗及癌痛治疗方面积累了一定的临床经验。在《中华肝胆外科杂志》、《临床肿瘤学杂志》等核心期刊上发表学术论文10余篇。门诊时间：周一、四上午联系电话：办公室 0574-27754034

中国人民解放军第一一三医院肿瘤中心是一所集恶性肿瘤诊断与治疗为一体的综合诊疗中心。中心现有床位110张，拥有教授/主任医师1名，副主任医师7名，主治医师8名，住院医师5名，技师、物理师及护士30余名。

伽玛刀虽名为“刀”，却不是真正的手术刀。准确地讲，伽玛刀的学名叫伽马射线立体定向放射治疗系统，属于精确放疗的范畴。它利用伽马射线的电离辐射作用杀灭肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的。之所以叫刀，是因为它治疗肿瘤的效果，与手术刀所起的效果相似，能彻底把局部肿瘤消灭干净。在交叉与旋转中伽玛刀准确杀死肿瘤伽玛刀与传统放疗相比，有着无法比拟的优势。传统的放疗好比是普通灯光，照射范围宽，治疗时正常组织和肿瘤组织都受到照射。如果肿瘤位置比较深，放射线到达肿瘤位置后，已经衰减到可以忽略不计的程度，自然起不到治疗效果，正常组织反而会受到损伤。对于这个问题，医学专家做了大量研究，最后想到一个方法，把射线通过不同的方位交叉到一个点，这个点就是肿瘤所在的位置。比如头部肿瘤，通过额头照进去一个剂量，射出的剂量单位为2个戈瑞(放射剂量单位)，射线到达肿瘤时由于途中剂量的衰减，这个剂量是达不到有效治疗剂量的。如果通过额头和耳朵上方两个通道交叉进行放疗，交叉点上的肿瘤受到的放射剂量就增加一倍，而正常组织则不受影响，多选择几个通道，肿瘤被照到的剂量更多。除了交叉功能，伽玛刀的第二个优点是旋转，伽玛刀旋转时，焦点始终在肿瘤上，而正常组织只受到瞬间照射，损伤更小。伽玛刀头部、体部肿瘤都能做头部治疗范围比较广，比如说良性肿瘤，包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等；恶性肿瘤主要是胶质瘤、脑转移瘤等；一部分血管畸形，还有三叉神经痛和部分癫痫病人也可以进行治疗。体部的治疗范围更广，用得比较多的是肺癌；其次是消化系统，比如常见的肝癌；泌尿系统肿瘤也是伽玛刀较为擅长治疗的，如肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤；腹膜后、纵隔部位的淋巴结转移癌、脊椎的骨转移癌等也可通过伽玛刀治疗。

当前我国发生新型冠状病毒感染肺炎流行，表现为发热、乏力、干咳等症状，主要以肺部病变为主。我国已将新型冠状病毒感染肺炎定为法定传染病，其主要通过呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播。控制感染源、切断传播途径、保护易感人群是减少新型冠状病毒感染肺炎的重要措施。新冠状病毒毒力、个人易感性和抵抗力是发病的关键，良好的生活习惯及营养状态可以降低发病风险并改善疾病预后。 肿瘤患者由于疾病本身、手术、放化疗治疗处于特殊免疫状态下，是新型冠状病毒的易感人群，较正常人群更易罹患感染新型冠状病毒。针对肿瘤患者特殊人群，现就有关新型冠状病毒感染肺炎流行期间肿瘤患者就医的相关感染预防事宜介绍如下，希望通过科学防控、规范诊治，确保肿瘤患者的安全与疗效，供肿瘤患者及家属参考。 1. 有相关疫区接触史的肿瘤患者 肿瘤患者在14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅游史或居住史；14天内曾接触过武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状；有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联的情况下，建议暂时不要前往肿瘤专科就医，需要居家隔离14天后再行就诊。强烈建议不要隐瞒病史及接触史，避免给患者本人和家属以及他人带来巨大健康风险。 2. 有发热症状的肿瘤患者 72小时内有发热的肿瘤患者建议前往当地综合医院发热门诊进行就诊排查，确诊为符合病例定义的疑似病例后，应立即在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院进行隔离治疗，肿瘤疾病相关问题可经肿瘤专科医生会诊后综合诊治。 对于明确排除排除新型冠状病毒感染肺炎的普通发热患者，建议综合医院感染科系统诊治病情平稳后转入肿瘤专科进行抗肿瘤治疗。 于明确由于肿瘤放化疗等抗肿瘤治疗后因免疫状态下降导致发热感染的患者，建议肿瘤专科联合感染科、呼吸内科等多学科会诊后进行系统综合治疗。 3. 拟行手术肿瘤患者 对于近期内不影响身体健康的良性肿瘤患者和经综合治疗处于恶性肿瘤缓解期的患者建议适度暂缓手术治疗。 对于进展期恶性肿瘤患者应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后，在风险可控的条件下开展手术治疗。 对于恶性肿瘤危重或恶性肿瘤严重并发症需要急诊手术的患者，应在充分评估患者免疫状态及充分保证术后辅助治疗安全的前提下开展手术治疗，治疗期间建议加强传染病防护，确保患者围手术期安全。 4. 拟行化疗肿瘤患者 对于身体状态正常的恶性肿瘤再次详细评估化疗风险后进行系统化疗，同时避免化疗后免疫状态低下。 对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者，建议在提升免疫能力至正常状态后进行化疗治疗，在不明显影响疗效的情况下，可以适度减少化疗药物剂量和/或延长化疗周期。 对于术后辅助化疗或肿瘤缓解期化疗患者，建议在确保不影响肿瘤预后的前提下适度延缓化疗。 5. 肿瘤复查患者 对于恶性肿瘤常规复查患者，建议在不影响疾病预后的前提下延缓复查；复查提倡网络会诊，建议门诊复查，尽量避免住院复查；复查过程中尽量简化复查程序及手段，减少在院时间。 6. 肿瘤患者的饮食建议 每日摄入高蛋白食物，保证营养充足；补充新鲜果蔬，达到膳食平衡；适量多饮水，每天不少于1500ml；规律作息并充分保证睡眠时长；根据个人具体情况适合开展体育锻炼。 7. 肿瘤患者如何就医 建议患者因病就近就诊，减少长途奔波，尤其尽量避免跨市、跨省等跨地域就诊；就医尽量乘坐私家车或出租车，尽量避免乘坐火车、地铁人员密集交通工具。就诊尽量减少陪同人员数量，全程戴口罩预防飞沫传播，避免咳嗽、讲话、喷嚏的飞沫传播病毒；尽量避免在购物、餐饮娱乐场所逗留；注意个人卫生，勤洗手；注重社会公德，不随地吐痰，废弃口罩不随意丢弃。

随着春节假期的结束，很多肿瘤患者到了返院治疗时间。目前，在新型肺炎疫情严密防控的情况下，肿瘤患者作为免疫力低下的易感人群，如何做好自我防护，做到疫情防控和疾病治疗两不误，天津医科大学肿瘤医院药学部药师

自我检查 要做到早期发现与是期诊断肿瘤，除依靠肿瘤防治中心的医师和防癌普查以外，人们应该自己在日常生活中掌握各种癌症的报警信号，并经常进行自我检查。下面介绍几点简便的自查方法： （1）最少每月一次自行

一、八大警号 世界卫生组织（ＷＨＯ）曾提出下列“八大警号”作为人们考虑癌肿早期征兆的参考。 .可触及硬结或硬变，例如乳房、皮肤及舌部发现的硬结。 .疣（赘瘤）或黑痣而有明显变化。 .持续性消化不正常 .持续性嘶哑、干咳及吞咽困难。 .月经期不正常，大出血、月经期外出血。 .鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血。 .不愈的伤口，不消的肿胀。 .原因不明的体重减轻。二、十大症状 中国医学科学院根据我国的情况，提出下列十大症状，作为引起人们对癌症肿注意的警号： .身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。 .身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发和生的溃疡，特别是经久不愈者。 .中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物（俗称白带增多）。 .进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。 .久治不愈的干咳或谈中带血。 .长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦、又未找出明确原因者。 .大便习惯改变，或有便血。 .鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。 .黑痣突然增大或有破溃、出血、原有的毛发脱落。 .无痛性血尿。 除上述八大警号和十大症状外，还有以下一些征兆，也要高度警惕。 .单侧持续加重的头痛、呕吐和视觉障碍，特别是原因不明的复视。 .耳鸣、听力下降、回吸性咯痰带血、颈部肿块。 .原因不明的口腔出血、口咽部不适、异物感或腔疼痛。 .无痛性持续加重的黄疸。 .乳头溢液，特别是血性液体。 .男性乳房增生长大。 .原因不明的疲乏、贫血和发热。 .原因不明的全身性疼痛、骨关节疼痛。 另外，癌前病变也应视为早期征兆。如粘膜白斑病、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕（特别是化学药品烧伤引起的疤痕）、萎缩性胃炎和肠上皮化生、直肠多发性息肉、皮肤角化症（特别是大小鱼际处的手掌角化症、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等（参看“癌前病变”）章）可发展为癌症。

2010年8月18日，由国际抗癌联盟举办的第21届世界抗癌大会首次在中国召开，全球94个国家和地区的3000名代表参会。卫生部部长陈竺在大会发言中说，过去30年，中国癌症死亡率增加了80%，每年因此去世的有180万人。 第21届世界抗癌大会的主题是“预防可预防的疾病，治疗可治疗的患者，通过系统付诸实现”。 国际抗癌联盟发布的数据表明，2008年，全球有1270万人患癌，死亡人数高达760万。世界范围内因癌症死亡的人数，比艾滋病、疟疾和结核病加起来还要多。如果不采取有效措施，预计到2030年，每年将出现2600万新增癌症病例，癌症死亡人数将达到1700万，中低收入国家将成为癌症肆虐的“重灾区”。80%患者错过最佳诊疗时机 国际抗癌联盟发布的《中低收入国家获得癌症治疗的现状――全球癌症防治的重要部分》调查报告指出，目前超过一半的癌症患者生活在中低收入国家，这一数字到2030年将上升到70%。 报告指出，癌症患者生存率以及能接受何种治疗手段，往往与患者所生活的国家或地区有很大关系。在所有中低收入国家中，患者都缺乏提高癌症生存率的治疗手段，包括化疗、手术以及肿瘤药物等。中低收入国家中，多达80%的癌症患者因为不同程度缺少防癌知识和医疗服务，造成晚诊晚治，与最佳诊疗时机失之交臂。在高收入国家应用的可显著降低癌症死亡率的新型治疗方案和医疗设备，由于价格高昂，在中低收入国家中无法推广。到2050年，预计中低收入国家的癌症死亡人数将占到全球癌症死亡总人数的3/4。 目前中国癌谱已经兼具发展中国家和发达国家癌症的流行特点，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌和结直肠癌，是最常见的5种癌症杀手。农村地区癌症患者死亡率明显高于城市，而癌症高发地区多集中在西部地区和农村地区。 癌症如能早期发现，早期诊断，大多数病人获得根治。但临床所见到的大多数病人不是早期癌症。癌症早期常无特殊症状，甚至毫无病态。故病人不会主动到医院就诊检查，而一旦状态明显又常常为期已晚。其实，一些症状和体征是可能和早期癌症有关的，可称之为“早期征兆”或“警告”。癌症的早期发现，除了政府的重视，医务人员进行普查外，还有赖于病人提高警惕，学会自我检查，自我发现。

21．在化疗期间家属如何配合病人治疗？ 由于化疗药物有独特的不良反应，所以化疗期间家属的配合对化疗病人的治疗与康复起积极作用。 首先家属要了解病人的病情及心理状态，鼓励病人战胜疾病，消除或减少病人紧张情绪，有利于减轻化疗的不良反应。 其次，家属要了解所用化疗药的常见不良反应。很多化疗药静脉注射时漏在血管外可引起局部红肿，严重者出现糜烂、坏死、病人疼痛难忍，尤以NVB、HN、ADM最为明显，因此家属须密切观察输液的部位，发现局部肿胀、漏液等现象，及时向医护人员反应。另外，消化道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等，是化疗的常见不良反应，家属应观察呕吐及大便量、颜色及次数，将呕吐物、排泄物及时倒去，并作好记录。应用顺铂化疗的病人，家属还应记录24小时尿量，从而预防和治疗顺铂的肾损害。骨髓抑制也是化疗最常见的不良反应，尤以白细胞数降低多见。此时家属要保持室内清洁；定时紫外线照射房间，照射时病人双眼用手帕遮住；保持病人床单、衣服清洁干燥；经常修剪病人指甲。 家属在生活方面的帮助也不可少，如做出的饮食要多样化，色、香、味俱佳，诱导病人进食。长期用激素可使患者骨质疏松，家属要给予关心，避免其摔跤引起骨折。 22．肿瘤病人如何正确对待疾病？ 肿瘤患者多不愿认为自己患的是癌症，希望是良性而不是恶性，心理状态复杂多变，给诊断和治疗带来困难。因此肿瘤病人确诊后，需正视现实，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。我们鼓励病人宣泄或交流不良情绪，借以减轻内心压力；了解所用化疗药物的不良反应，缓解紧张情绪。治疗上切忌有病乱投医，轻信所谓"祖传秘方"和各种广告宣传，在正规医院积极治疗，及时反映治疗中的感受，使医生掌握病情变化，适时调整治疗方案和用药剂量，收到最佳疗效。生活上，重新建立生活规律，养成良好习惯。 23．病人在化疗前要做些什么准备？ 化疗是治疗肿瘤的主要手段之一，化疗前病人应准备： （1）了解所将采用化疗药的不良反应和特点，消除或减少紧张情绪，心理上接受化疗。 （2）完善各项检查，如血相的测定，肝肾功能的测定，心肺功能的测定等。 （3）保持身体及口腔清洁。 （4）给予高热量、高蛋白质、易消化饮食。 （5）化疗前休息好、睡眠好，精神上做好充分准备。24．化疗病人如何观察自己的治疗是否有效？ 肿瘤作为一种慢性疾病，会表现出某种症状或体征，为化疗病人观察疗效提供了有利条件。 主要方法有： （l）化疗后原有的由肿瘤而引起的不适症状减轻或消失。如胸闷、气短好转，骨骼疼痛减轻，进食不畅消失等是化疗有效的标志。 （2）体表可触摸到的肿瘤在化疗后缩小50％以上，并维持4周，这是化疗有疗效的客观标准，也是病人观察化疗疗效的指标。 （3）引现有的不适症状及触摸到的肿瘤变化不明显，说明肿瘤没有明显进展，化疗在一定程度上控制了肿瘤的进程，为带瘤者长期生存带来了希望。25．化疗结束后如何安排生活起居？ 化疗结束后安排好生活起居是很重要的。积极、规律的生活本身就是消除紧张、排除悲观情绪的控制癌症的法宝。生活规律是指日常起居、病人活动的安排，包括所接受的治疗活动在内都要做到规律化。建议如下： （1）起居有时 就寝、起床都要按时定点，形成规律，最不允许的是贪看电视，通宵打麻将，影响睡眠，影响身体恢复健康。 （2）饮食有节 定时定量就餐，食谱变化多样，忌暴饮暴食。 （3）清洁卫生 勤洗澡、勤换衣，注意仪表整洁，不要因为疾病缠身而自暴自弃。整洁的仪容有利于树立自己的信心。 （4）坚持锻炼 只要精神、体力允许，就要抽出时间参与锻炼。当然要量力而行，循序渐进。 （5）保持情绪稳定 要乐观向上，努力避免悲观、烦躁等不良情绪。 （6）戒除不良嗜好 抽烟是癌病大忌，首应戒之。沉醉于酒亦不利康复，亦在当忌之列。26．化疗药对妊娠有哪些影响？ 化疗药通过胎盘影响胎儿的生长发育，进而造成畸形，这是人类社会中的大事。其作用机制，首先是化疗药物通过胎盘，穿过细胞膜，进行简单的扩散，化疗药物扩散能力的大小决定于药物分子大小、极化程度、脂溶性质的高低。然而大多数化疗药物应用到母体后，进入血流，总有一定量的化疗药物输入胎儿。化疗药的致畸性与胎儿生长发育阶段有关，妊娠早期应用致畸药，可造成器官结构的异常和缺陷。其后，致畸药则影响胎儿的生长，发育和器官结构的完全性的问题，特别是大脑的发育，例如抗代谢药可引起胎儿发育畸形，联合化疗比单药化疗时对胎儿的影响大。因此，我们主张对化疗的肿瘤病人，在妊娠早期行人工流产，在中、晚期妊娠则行引产，以避免胎儿接受化疗药物，导致不良后果。 27．化疗药对生育能力以及以后孩子的健康有否影响？ 化疗药对生育能力有影响。生殖细胞分裂较快，因此易受抗癌药影响，特别是烷化剂类容易引起男性睾丸萎缩，精子减少，女性患者卵巢功能受损、子宫内膜增生低下及不育、不妊。相当多的抗癌药还可影响染色体，引起畸胎或流产。部分年轻患者在化疗停止后至少2年生殖功能才可能恢复，所以接受化疗药物治疗的患者，为了本身及孩子的健康，不宜过早生育。28．为什么要重视药物的剂量强度？ 患者在接受化疗的过程中，常出现严重的不良反应，医生有时不得不减低药物的剂量，或者选择较缓和的化疗方案，进而影响疗效，使缓解率及治愈率下降。Hryniuk在80年代提出了剂量强度概念，即不论给药途径、用药方法如何，疗程中单位时间内所给药物的剂量，用mg／m2/周来表示，mg代表化疗药物的剂量，m2表示根据病人身高及体重算出的体表面积，周表示单位时间的概念。相对剂量强度（RDI）则指实际给药剂量强度与一人为的标准剂量强度之比。如为联合化疗则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度，由于剂量强度是整个疗程中平均每周所接受的剂量，所以在化疗中，如减低剂量或延长给药的间隔时间，均会减低剂量强度。动物实验中可见，减低治疗药物的剂量强度，常明显降低完全缓解率及治愈率。在临床肿瘤化疗中，也有许多资料证明化疗剂量强度与治疗效果明显相关。如果提高抗肿瘤药物的剂量强度和按计划进行甚至缩短间隔时间，将显著提高治疗的有效率及治愈率，这已在乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等的治疗中得到证实。还有一点可说明为何要重视药物的剂量强度，即从化疗药物的抗药性考虑，如剂量强度不够不仅不能杀灭癌细胞，相反会造成癌细胞对抗癌药物摄取减少或对损伤细胞的修补能力增加等而产生抗药性，而化疗方案的延迟则会导致肿瘤细胞的重新增殖，使化疗增加难度，造成患者治疗效果不理想。许多临床资料亦表明，一些通过化疗可获得治愈的疾病，其治疗失败的主要原因往往是剂量不足，而不是由于耐药。所以在治疗中，对有治愈可能的患者，应尽可能用可耐受的最大剂量强度的化疗以保证疗效。近年来粒细胞集落刺激因于（G－CSF）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）、自体骨髓移植（ABMT）及自体外周血于细胞移植（PBSCT）的应用，使提高化疗的剂量强度成为可能，并已日益引起重视。29．什么是合理的化疗方案？ 每一位肿瘤患者都希望能接受最佳治疗，取得最好疗效，但各种肿瘤各具特点，患者的身体情况亦各不相同，且目前有效的抗肿瘤药有50余种，并有新的抗癌药不断被开发，因而根据患者的情况，从种类繁多的药物中选择合适的药物且制定合理的治疗方案成为治疗的关键。这合理的方案包括用药时机、药物的选择与配伍、剂量、疗程间隔等。许多临床方案都是从大量的病例研究中总结出来的。一般来说，制定一个合理的化疗方案，应遵循下列原则： （1）充分了解患者的情况 首先应明确患者的诊断，通常应取得组织学或病理学诊断。因为化疗药通常具有较明显的不良反应，包括致畸、致突变、致癌的潜在可能性，因此只有在确凿的病理或组织学证实后，才宜考虑做化疗。而所谓的"试验性化疗"是不适宜的。组织学的诊断目的不仅仅是为了确诊，有时组织学的分型对于决定药物的选择、预测治疗结果的优劣及制定整个治疗方案都具有决定性意义。如小细胞肺癌和非小细胞肺癌在生物学规律及治疗方案的选择上均完全不同；其次应了解患者肿瘤侵犯的范围，对决定手术及放疗后有无化疗的必要及选择药物的强度有决定性意义。此外还必须了解患者的一般健康状况。病人的机体状况各不相同，所以化疗的方案也不能千篇一律，在药物的选择及剂量安排上均应考虑到患者具体的身体状况及重要脏器功能。 （2）了解患者的既往治疗情况 对过去未用过化疗的病人，往往对化疗药物较敏感，可望取得较好的疗效，此时应选用一线或标准的化疗方案，若对复治或一线化疗无效的病例，应考虑改用二线化疗方案。 （3）确定治疗目标 是做根治性化疗还是姑息性化疗，是术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗），总之，治疗的目的要明确。 （4）肿瘤化疗的药物的敏感性及个体化 在制订化疗方案时，应尽量使用多种药物的联合化疗，这样有助于提高化疗的敏感性从而增强疗效。联合化疗的组成应考虑以下几个方面：①构成联合化疗的各药，应该是单独使用证明对该肿瘤有效者；②应尽量选用作用机制及作用时相不相同的药物组成联合化疗方案，以便更好地发挥其协同作用；③尽量选用毒性类型不同的药物联合，以免其毒性相加，使患者难以耐受；④所设计的联合化疗方案应有严密的临床试验证明及使用价值。 总之，化疗方案的制订要根据患者自身的情况，因人而异，所选药物种类及剂量要个体化，并兼顾到其有效性、不良反应等各个方面，而在此前提下应尽量选用标准的已经被大宗病例证实的有效的方案，最后还要兼顾到病人的经济承受能力等诸多因素。 30．化疗期间白细胞、血小板减少时要注意用哪些食物、药物，以助其恢复？ 化疗药物除内分泌药外均对骨髓有不同程度的抑制作用，表现为白细胞及血小板减少进而引起患者免疫力下降，抗感染能力降低而继发感染，同时还可能出现内脏出血，治疗起来比较棘手。因此，化疗期间出现骨髓抑制时有必要选择合适的升血药；①常用的有升白胺、施普瑞、鲨肝醇、利血生、核昔酸等；②中医认为癌症患者多为阴阳气血亏损、正气虚弱，随病程发展出现阴虚热盛之征，热迫血而妄行，则见皮肤淤点、淤斑等血症。故选用扶正培本、补中益气及活血化淤、益肾滋阴的中药对增强病人的体质使血象恢复正常很有益处，常用的中药为黄芪、党参、当归、白术、灵芝、丹参、六味地黄丸、补中益气汤、贞芪扶正冲剂、生血丸、血康口服液等；③给予激素类药物，强的松、脱氢甲基睾丸素、炔雌醇、雌二醇、甲孕酮、甲地孕酮均可依具体情况使用，但应用时间不宜过长；④集落刺激因子如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G一CSF）能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞的增殖，减轻化疗引起的粒细胞降低程度及缩短粒细胞减少持续的时间，促进白细胞的早日恢复，是目前临床上应用最为广泛和最为有效的升白细胞的药物；⑤最近研究发现了一些能促使血小板生成的细胞因子，例如促血小板生成素（TPO），白介素-3 （IL－3），白介素一11（ IL－11）等。初步临床试验表明能减轻化疗引起的血小板减少，促使血小板的恢复。 患者的饮食选择十分重要，应选择易于消化、富于营养。此类病人多气血两亏，应注意增加营养，多食鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品等，还可以选择含铁较多的食品如动物的肝脏、肾脏、心脏、瘦肉、蛋黄，蔬菜中以菠菜、芹菜、藩茄，水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、菠萝、无花果等。还可以选用炖乌鸡、花生等补血，以养正气。31．化疗期间为什么要定期查肝肾功能，血常规和心电图等？ 我们都知道肝脏为一解毒器官，许多抗肿瘤药物在肝内代谢转换，导致不同程度的肝损害。多数以ALT（SGPT）升高为主, 一般为一过性，发生于化疗后7～14天，停药给予保肝治疗后很快恢复。关键在于及时发现，因此在化疗前、中、后应定期作肝功能检查，肝功能异常病人应慎用或禁用肝损大的药物，并根据损伤情况调整用药剂量。 许多抗肿瘤药物及其代谢产物经肾脏排除体外，所以肾脏容易受到损害，临床上可表现为症状性血清肌酐升高或轻度蛋白尿，甚至无尿和急性肾功能衰竭，导致肾功能损伤的药物有DDP、MTX、亚硝脲类、CTX、IFO等，以DDP为最明显。大剂量MTX治疗时，由于其代谢产物沉积于肾小管而引起肾损害，故在化疗期间应定期查肾功能，如发现肾损害，应给予水化利尿等保护性措施或停药。 绝大多数抗肿痛药物，均有不同程度的骨髓抑制。常有白细胞下降、血小板减少、血色素降低，白细胞减少的主要后果为严重感染的危险性增加，如果白细胞在 1000／微升以下持续7～10天，发生严重细菌感染的机会明显增加。而血小板减少病人常有出血倾向，当血小板低于30．000／微升时出血危险很大，当血小板低于10．000／微升时，容易发生危及生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸道出血。为了保证化疗的顺利进行、减少和避免继发性感染和出血，应定期查血常规，每周1～2次，白细胞低于4000／微升和血小板低于用80．000／微升时，应减少药物剂量，如低于3000／微升或低于60．000／微升时则应停药，给升血药物并加强营养。 一些化疗药物有心脏毒性，最常见的为蒽环类药物，尤其是阿霉素（ADM）的柔红霉素（DNR），可导致充血性心力衰竭的心肌病、心电图改变、心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗塞。为了预防出现严重的心脏毒性，除了对于老年、有心脏病史和心脏放疗过的病人，尽量少用或避免用蒽环类药物外，还应在化疗期间定期查心电图，及时发现严重的心脏毒性，及时停药或换药。32．化疗导致的脱发还会再长吗？ 正常人体的头发包括二部分，其一是位于头皮表面以上的部分叫毛干，其二是位于头皮内的部分叫毛根。毛银的下端膨大称为毛囊，毛囊是毛发生长、发育、营养的部分。正常人的头发是呈周期性的生长和停止生长的。生长期3～4年，在这期间，头发从毛囊长出，增长并从中得到营养。之后，大约经历3个月的停止生长期后，头发自然脱落。只不过人体全部头发或互相邻近的头发并不处在同一个生长周期，所以，人的头发随时有脱落和生长，但脱落的头发数量并不多，这是生理现象。 多数化疗药物在治疗肿瘤的同时，往往对头皮内的毛囊细胞有损伤作用，在病人身上表现为不同程度的头发脱落。世界卫生组织规定最轻的脱发为只有少量头发脱落；比较重的脱发指头发全部脱落，停止化疗一定时间后，头发重新长出；中度脱发则介于上述二种之间；严重脱发指头发全部脱落，停止化疗以后也不能重新长出，这种情况在化疗过程中极少见到。由此可见化疗药物所致的脱发一般都会在停止化 疗1～3个月重新长出。有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化。并非所有的化疗药物都会引起脱发，脱发程度也不完全一样。最常引起脱发的药物有阿霉素，表阿霉素，柔红霉素、环磷酰胺，异环磷酰胺、氮芥、氨甲喋呤、足叶乙甙、威猛、氟尿嘧啶，长春花碱，长春花碱酰胺、丝裂霉素等，这些药物常可引起部分头发或全部头发脱落。其次有顺铂、长春新碱、更生霉素、博来霉素、巯嘌呤等药物，可引起少量或部分头发脱落。化疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关，还与药物的剂量有关，每次给药剂量越大，脱发越重。联合几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重。化疗药物所致脱发常开始于给药后的2～4周，先发生在头顶部的头发，逐渐向四周发展。在上了年纪的病人，原有的白发并不一定脱落。一般在病人停止化疗1～3个月头发能完全重新长出。为了预防脱发，有人在注射化疗药物同时给病人头戴冰帽，使头皮冷却，局部血管收缩，以减少药物到达毛囊而减轻脱发。但效果并不很明显。 化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响。主要问题是由于脱发产生的自身形像改变。这对那些关心自己形像的病人来说可能会有一定的心理压力和思想负担。因为停止化疗后，头发能重新长出，即使是在化疗期间也可以通过配带假发矫正，所以，即将要接受化疗或正在化疗的病人，对化疗药物所致脱发一定要有正确认识，避免由于认识不够所带来的恐惧心理，以坦然、愉快的心理接受治疗，有利于疾病康复。33．化疗的不良反应越大，疗效越好，这种说法对吗？ 众所周知，化疗药物一般都是毒性比较大的一类药物。临床医生应用化疗药物治疗癌症是由于化疗药物能杀死或杀伤增长较快的恶性细胞。但化疗药物区分正常细胞与恶性细胞的能力不强，对正常细胞也有毒害，会引起明显不良反应。化疗药物中，有些药物如氮芥、环磷酰胺、阿霉素等随着药物剂量的增加，疗效也会提高，而且还有可能在一定程度上克服恶性细胞的耐药性。当然，化疗药物的剂量加大，不良反应也就增加，从这个观点看，似乎不良反应越大，化疗效果越好有一定道理。但是，有些化疗药物如博莱霉素、长春新碱、平阳霉素、优福啶、哺氟啶等药物，当超出一定剂量范围后，疗效并不增加，毒性反应则明显增加。此外，随着化疗的辅助用药的进步，药物副作用所带来的问题得以尽可能地解决，例如化疗药物引起的外周血白细胞减少，通过在应用化疗药物后加用粒细胞集落刺激因子治疗，如吉粒芬、惠尔血、格拉诺赛特等，白细胞降低的副作用并不明显，而且还能允许化疗药物的剂量增加，使疗效提高；又如大剂量顺铂化疗由于使用了枢复宁这一类止吐药物，呕吐的副作用并不强烈，而疗效比小剂量顺铂明显提高。所以，化疗的不良反应越大，疗效越好的说法并不完全正确。这应根据具体药物，具体化疗方法，是否合并应用辅助用药等而定。原上应该是通过化疗获得最大疗效，尽可能把化疗药物的不良反应降至最低点。对具体应用的化疗药物，病人可以与有经验的肿瘤化疗医生探讨。